Warning: Undefined variable $post_id in /home/users/pwik-glogow/public_html/wp-content/themes/pwik-glogow2/functions.php on line 136

Tytuł *

Adres e-mail *

Instrukcja do email

Wybierz rodzaj dokumentu *

• Protokół badania wydajności oraz przeglądu i konserwacji hydrantu – 140 zł netto / szt
• Informacja o wydajności hydrantu – bezpłatna

Imię i nazwisko / Nazwa firmy *

Adres zleceniodawcy *

Telefon kontaktowy *

Numer ewidencyjny działki *

Obręb *

Gmina *

• Miasto Głogów
• Gmina Głogów (wiejska)

Liczba hydrantów do zbadania

Załączniki

Nazwa pliku:

Wielkość pliku:

Proszę o przekazanie dokumentacji w formie: *

• Odbiorę osobiście w siedzibie Spółki przy ul. Łąkowej 52 w Głogowie
• Proszę o przesłanie dokumentów pocztą elektroniczną na adres e-mail
• Proszę o przesłanie informacji pocztą tradycyjną

Adres korespondencyjny *

Adres e-mail do wysyłki *

Czy dane do faktury są takie same jak dane zlecającego? *

• Tak
• Nie
• Nie dotyczy

Imię i nazwisko / Nazwa *

Adres *

NIP / PESEL *

Czy chcesz otrzymać e-fakturę? *

• Tak
• Nie, proszę o wysłanie faktury pocztą tradycyjną na adres korespondencyjny
• Nie, odbiorę papierową wersję faktury osobiście w Siedzibie Spółki

Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami usługi i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji zlecenia. *

• Tak

Potwierdź e-mail